Hizmetleri kapsamında olmayan TRICARE Diş Hekimliği Programı

MetLife tarafından yönetilen TRICARE Diş Programı (TDP) geniş bir dişhekimliği hizmetleri ve tedavileri kapsar. Bununla birlikte, çeşitli nedenlerle, kapsanmayan çeşitli tedaviler ve hizmetler vardır; başlıca nedeni, kozmetik prosedürler haricinde, tedavi veya servis genellikle sağlık sigortası kapsamındadır.

TDP Kapsam altındaki Servisler, Sarf Malzemeleri ve Masraflar
Aşağıdaki kapsamlı listeler TRICARE tarafından sağlanmıştır.

• Özellikle kapalı bir hizmet olarak listelenmeyen herhangi bir diş hekimliği hizmeti veya tedavisi.
• Bir dişhekiminin doğrudan gözetiminde değil, diş hijyenistlerinin diş hekimi tarafından denetlenmeksizin uygulamaya izin verildiği ülkeler hariç, reçetesiz olarak veya altında değildir. Bu ülkelerde, MetLife, kendi lisans ve yürürlükteki eyalet yasaları kapsamında gerçekleştirilen yetkili bir diş hijyenistinin sağladığı uygun ve kapalı hizmetleri ödeyecektir.

• Bir dişhekimi tarafından aynı hizmet için olanlar aynı üye bir başka diş hekimi tarafından aynı tarihte gerçekleştirilir.
• Deneysel veya araştırmacı olanlar (kanıtlanmamış sayılırlar).
• Herhangi bir hükümet biriminin mevzuatı uyarınca yardım veya tazminat tamamen veya kısmen mevcutsa, istihdam sırasında ortaya çıkan herhangi bir hastalık veya bedensel yaralanma içindir. Bu istisna, yararlanıcının yardımları veya tazminat talep edip etmediğini belirler.

• Daha sonra, kanunla yasaklanmış olanlar hariç olmak üzere, herhangi bir iddianın dava veya uzlaşma veya çözülmesinde kurtarılanlar.
• Bu hariç tutmanın yasalarca yasaklandığı durumlar haricinde, herhangi bir hükümet birimince ücretsiz sağlananlar.
• Hastanın bu veya buna benzer bir kapsamın yokluğunda ödeme yükümlülüğü bulunmayan kişiler.
• Bir işveren, karşılıklı fayda dernekleri, işçi sendikası, güven veya benzeri bir kişi veya grup adına veya dişhekimliği veya tıbbi departman tarafından sağlananlar.
• Hastanın etkin kapsama tarihinden önce yapılanlar.
• Aksi belirtilmediği sürece, hastanın sigortalının feshinden sonra meydana gelenler.
• Diş hekimi tarafından tıbbi veya dental olarak gerekli olmayan veya önerilmeyen veya onaylanmayan olanlar. Not: Dişhekimi tedavi öncesinde hastanın sorumluluğunu bildirmediği ve hasta tedaviyi almayı seçmediği sürece gereksiz olduğu tespit edilen veya kabul edilen dişhekimliği standartlarını karşılamayan hizmetler bir ağ diş hekimi tarafından hasta için faturalandırılabilir değildir. Ağ dişhekimleri bu bildirimi kayıtlarında belgelemelidir.
• Diş hekimliğinin kabul görmüş standartlarını karşılamayan kişiler.
• Olağandışı işlemler ve teknikler içindir.
• Bir dişhekimi tarafından uygulanan ve benzer kapalı hizmetler için bir kuruluş tarafından telafi edilenler, faydalanıcılar için gerçekleştirilenler.
• Hastanın profesyonelce reçete edilen tedaviye uyumsuzluğundan kaynaklananlar.
• Telefon görüşmeleri.
• Planlı bir randevu almamanın getirdiği her türlü masraf.
• Protez cihazların kişiselleştirilmesi veya karakterizasyonu için ücretler de dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın, kesinlikle kozmetik nitelikte olan tüm hizmetler.
• Yinelenen ve geçici cihazlar, cihazlar ve hizmetler.
• Temporomandibular Eklem Bozukluğu'nun (TMD) teşhisi ve tedavisi ile ilgili hizmetler.
• Plak kontrol programları, oral hijyen talimatı ve diyet talimatları.
• Dikey boyutunu değiştirmek ve / veya oklüzyonu restore etmek veya korumak için kullanılan hizmetler. Bu prosedürler arasında, bunlarla sınırlı olmamakla birlikte, denge, periodontal splint, tam ağız rehabilitasyonu ve dişlerin yanlış hizalanması için restorasyon yer alır.
• Sadece kozmetik amaçlarla yapılan restorasyonlar.
• Altın folyo restorasyonlar.
• Bir motorlu taşıtın, bir taşıt sigortası planı veya politikası çerçevesinde ödenen veya ödenen bir motorlu taşıtın bakımı veya kullanımı sonucu ortaya çıkan yaralanma tedavisi veya hizmetleri, sertifikalı bir kendi kendini sigorta planı da dahil olmak üzere.
• Hastane masrafları ya da diş hekimi ya da hastanenin hastanede (yatarak ya da ayakta) tedavi için masraf yapması durumunda ek ücret alınması.
• Uygulanabilir federal yönetmeliklerle tanımlanan yardımcı dişhekimliği hizmetleri.
• Üye kayıtları, çizelgeleri veya X-ışınlarının kopyaları veya üyelerin kayıtlarının, çizelgelerinin veya X-ışınlarının kopyalarının gönderilmesi / gönderilmesi ile ilgili masraflar.
• Nitro oksit.
• Ağızda sedasyon.
• Dişhekimliği hizmetlerine uygulanan devlet veya toprak vergileri.

Yardımcı Hizmetler
Bazı hizmetler ve tedaviler TRICARE'in diş hekimi tarafından kapsanmadığından, genellikle TRICARE'in tıbbi kapsamı kapsamındadır. Bu tedaviler ve hizmetlere "yardımcı hizmetler" adı verilir.

Peki ek hizmet tam olarak nedir? TRICARE'e göre, yardımcı diş bakımı, diş sağlığı bakımıdır:

• Başka türlü kapsanmış bir tıbbi durumun (dişhekiminin değil) tedavisinde tıbbi açıdan gerekli.
• Böyle bir tıbbi durumun tedavisinde ayrılmaz bir parçasıdır.
• Birincil sağlık durumunun kontrolü için çok önemlidir.
• Bir yaralanma veya hastalığın (iyatrojenik) tıbben gerekli tedavisi sonucu veya diş travmasına neden olan veya bunun sonucu olarak gereklidir.

TRICARE'e göre, hizmetler genel bir dişhekimiyle veya ağız cerrahı tarafından sağlansa bile, aşağıdaki teşhisler veya koşullar sağlık sigortanız kapsamında olabilir ve TRICARE Diş Programı kapsamına girmez:

• miyofasyal ağrı disfonksiyon sendromu veya TMD.
• Yarık ya da yarık damak için ortodontik tedavi ya da bir yaralanma ya da hastalığın tıbbi olarak gerekli tedavisinin neden olduğu dişlere ve destek yapılarına yönelik travma için hazırlıklı olarak ya da travma sonucu ortaya çıkması gerektiği zaman.
• Başkana veya boyundan radyasyon tedavisi ile ilişkili olduğunda koruyucu ve restoratif diş bakımı ile ilgili prosedürler, aksi takdirde bu plan çerçevesinde rutin koruyucu bir prosedür olarak ele alınmadığı sürece.
• Ankiloz belirtilerinin toplamı veya tam olması (dibinin ağzın zemine yapıştığı bir durum).
• Dental alveolun ötesine geçen intraporal apseler.
• Ekstraktif abseler.
• Halen tedavi altındaki bir tıbbi durumu şiddetlendiren ve doğrudan etkileyen selülit ve osteitis.
• Kaza sonucu yaralanma sonucu oluşan yüz travmasının tedavisi ve onarımı için diş ve diş parçalarının çıkarılması.
• Neoplazmların veya iyatrojenik diş travmasının tedavisi ile ilgili hizmetlerin yanı sıra travmatik yaralanma ile ilişkili vücut dokularının (bir kurşun yarası gibi) azaltılması nedeniyle maksilla ya da mandibulanın protez replasmanı.

İletişim Bilgileri
Bir hizmetin veya tedavinin TRICARE Diş Planı kapsamında olup olmadığı hakkında sorularınız varsa, lütfen MetLife ile aşağıda belirtilen seçeneklerden biriyle iletişime geçin:

• CONUS Telefon Numarası: 1 -855-638-8371
• OCONUS Telefon Numarası: 1-855-638-8372
• TDD / TTY: 1-855-638-8373
• Web Sitesi: MetLife çevrimiçi